Koje vrste zdravstvenog osiguranja su dostupne u Republici Srbiji?

Zakon o zdravstvenom osiguranju prepoznaje obavezno i dobrovoljno zdravstveno osiguranje.

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, obavezno zdravstveno osiguranje je osiguranje kojim se osiguranim licima i drugim licima obezbeđuje pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na novčane naknade u skladu sa ovim zakonom.

Obavezno zdravstveno osiguranje obuhvata:

1) osiguranje za slučaj bolesti i povrede van rada;

2) osiguranje za slučaj povrede na radu i profesionalne bolesti.

Obavezno zdravstveno osiguranje organizuje se na načelima: obaveznosti, solidarnosti i uzajamnosti, javnosti, zaštite prava osiguranih lica i zaštite javnog interesa, stalnog unapređivanja kvaliteta obaveznog zdravstvenog osiguranja i ekonomičnosti i efikasnosti obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Obavezno zdravstveno osiguranje obezbeđuje se i sprovodi u Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje.

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, dobrovoljno zdravstveno osiguranje je vrsta neživotnog osiguranja.

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje je:

1) osiguranje kojim se pokrivaju troškovi zdravstvene zaštite koji nastaju kada osigurano lice dopunjuje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u pogledu sadržaja, obima i standarda;

2) osiguranje kojim se pokrivaju troškovi zdravstvene zaštite, odnosno zdravstvenih usluga, lekova, medicinskih sredstava, rehabilitacije i novčanih naknada, koje nije obuhvaćeno obaveznim zdravstvenim osiguranjem;

3) osiguranje građana koji nisu obavezno osigurani po ovom zakonu, odnosno koji se nisu uključili u obavezno zdravstveno osiguranje.

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje mogu da organizuju i sprovode pravna lica koja obavljaju delatnost osiguranja, kao i Republički fond za zdravstveno osiguranje, u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju i Zakonom o osiguranju.

Ako je dobrovoljno zdravstveno osiguranje na drukčiji način uređeno drugim zakonom primenjuje se Zakon o zdravstvenom osiguranju.

Ako ovim zakonom nije drukčije uređeno, na organizaciju i sprovođenje dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja primenjuju se odredbe zakona kojim se uređuje osiguranje.

Na odnose između ugovornih strana u dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju primenjuju se odredbe zakona kojim se uređuju obligacioni odnosi.

Prava iz zdravstvenog osiguranja ne mogu se prenositi na druga lica, niti se mogu nasleđivati, sa izuzetkom novčane naknade koja je dospela za isplatu, a ostala je neisplaćena usled smrti osiguranog lica, odnosno osiguranika dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, i koja može biti predmet nasleđivanja.

Sredstva za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbeđuju se uplatom doprinosa, kao i iz drugih izvora, u skladu sa zakonom, a sredstva za ostvarivanje prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja obezbeđuju se u skladu sa zakonom.

Koja lica su obavezno osigurana u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju?

Osiguranici tj. fizička lica koja su obavezno osigurano u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju jesu:

1) lica u radnom odnosu u privrednom društvu, drugom pravnom licu, državnom organu, organu jedinice lokalne samouprave i autonomne pokrajine, kao lica u radnom odnosu kod fizičkih lica;

2) civilna lica na službi u Vojsci Srbije, jedinicama Vojske Srbije i ustanovama Vojske Srbije;

3) izabrana, imenovana ili postavljena lica, ako za obavljanje funkcije ostvaruju zaradu, odnosno platu ili naknadu zarade;

4) lica koja, u skladu sa zakonom kojim se uređuje rad, obavljaju poslove van prostorija poslodavca;

5) lica koja, u skladu sa zakonom kojim se uređuje rad, obavljaju poslove kućnog pomoćnog osoblja;

6) državljani Republike Srbije koji su na teritoriji Republike Srbije zaposleni kod stranih ili međunarodnih organizacija i ustanova, stranih konzularnih ili diplomatskih predstavništava ili su zaposleni kod stranih pravnih ili fizičkih lica, ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno;

7) zaposleni upućeni na rad u inostranstvo, odnosno u privrednom društvu ili drugom pravnom licu koje obavlja delatnost ili usluge u inostranstvu, ako nisu obavezno osigurani po propisima te države ili ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno;

8) zaposleni roditelj, usvojitelj, hranitelj, odnosno staratelj koji odsustvuje sa rada dok dete ne navrši tri godine života, dok mu miruju prava i obaveze po osnovu rada, u skladu sa propisima kojima se uređuje rad;

9) državljani Republike Srbije zaposleni u inostranstvu kod stranog poslodavca koji nemaju zdravstveno osiguranje stranog nosioca zdravstvenog osiguranja ili koji nisu obavezno osigurani prema propisima strane države, odnosno ako prava iz zdravstvenog osiguranja po propisima te države, za sebe ili članove svoje porodice, ne mogu ostvarivati ili koristiti van teritorije te države;

10) stranac koji je zasnovao radni odnos ili je radno angažovan u smislu propisa kojima je uređeno zapošljavanje stranaca u Republici Srbiji, ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno;

11) državljani Republike Srbije zaposleni u domaćinstvima osiguranika koji su u radnom odnosu u inostranstvu kod organizacije čije je sedište na teritoriji Republike Srbije;

12) lica koja ostvaruju pravo na novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, prema propisima o zapošljavanju;

13) lica koja obavljaju privremene i povremene poslove u skladu sa zakonom kojim se uređuje rad;

14) lica koja, u skladu sa zakonom obavljaju privremene i povremene poslove preko omladinske, odnosno studentske zadruge, a imaju navršenih 26 godina života, odnosno bez obzira na godine života ako nisu na školovanju;

15) lica koja po prestanku radnog odnosa ostvaruju pravo na naknadu zarade zbog povrede na radu ili profesionalne bolesti, u skladu sa ovim zakonom;

16) lica koja obavljaju poslove po osnovu ugovora o delu, autorskog ugovora, ugovora o porodičnom smeštaju prema propisima o socijalnoj zaštiti, ugovora o stručnom osposobljavanju i usavršavanju uz naknadu, kao i po osnovu drugih ugovora kod kojih se za izvršen posao ostvaruje naknada, odnosno nagrada;

17) lica koja su osnivači, odnosno članovi privrednih društava u skladu sa zakonom, koji u njima rade bez zasnivanja radnog odnosa;

18) lica koja su registrovana za obavljanje delatnosti u vidu zanimanja radi samostalnog obavljanja delatnosti i obavljanja delatnosti slobodne profesije (u daljem tekstu: preduzetnici), kao i samostalni umetnici, u skladu sa zakonom;

19) sportisti, koji u skladu sa zakonom kojim se uređuje sport obavljaju sportsku delatnost kao samostalnu delatnost;

20) sveštenici i verski službenici verskih zajednica registrovanih u Republici Srbiji koji te poslove obavljaju kao samostalnu delatnost;

21) poljoprivrednici koji se bave poljoprivrednom proizvodnjom u skladu sa propisima kojima se uređuje poljoprivreda, odnosno poljoprivredna delatnost, ako nisu: osiguranici zaposleni, lica koja su osnivači, odnosno članovi privrednih društava u skladu sa zakonom, koji u njima rade bez zasnivanja radnog odnosa, preduzetnici, kao i samostalni umetnici, u skladu sa zakonom, korisnici penzija, lica na školovanju;

22) lica koja obavljaju poljoprivrednu delatnost kao jedino ili osnovno zanimanje, a upisani su u registar poljoprivrednih gazdinstava u svojstvu nosioca ili člana porodice nosioca poljoprivrednog gazdinstva, ako nisu: osiguranici zaposleni, lica koja su osnivači, odnosno članovi privrednih društava u skladu sa zakonom, koji u njima rade bez zasnivanja radnog odnosa, preduzetnici, kao i samostalni umetnici, u skladu sa zakonom, korisnici penzija, lica na školovanju;

23) javni beležnik i javni izvršitelj;

24) korisnici penzije koji su pravo na penziju ostvarili u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju;

25) lica koja primaju penziju ili invalidninu isključivo od inostranog nosioca osiguranja i koja imaju prebivalište ili boravište, odnosno stalno nastanjenje ili privremeni boravak u Republici Srbiji u skladu sa zakonom, odnosno ako sa državom od koje primaju penziju ili invalidninu ne postoji međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju ili je međunarodnim ugovorom drugačije određeno;

26) lica koja primaju penziju ili invalidninu isključivo od inostranog nosioca osiguranja i koja imaju prebivalište ili boravište, odnosno stalno nastanjenje ili privremeni boravak u Republici Srbiji u skladu sa zakonom, a kod kojih postoje određene pravne smetnje zbog kojih ne mogu da ostvare zdravstveno osiguranje primenom međunarodnog ugovora i to samo radi ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja na teritoriji Republike Srbije;

27) strani državljani koji na teritoriji Republike Srbije rade kod domaćih pravnih subjekata na osnovu posebnih ugovora o razmeni stručnjaka ili sporazuma o međunarodnoj tehničkoj saradnji;

28) strani državljani za vreme školovanja ili stručnog usavršavanja na teritoriji Republike Srbije do isteka školske godine, odnosno završetka akademske godine u kojoj su završili školovanje, ali ne duže od navršene 26 godine života.

Obaveznim zdravstvenim osiguranjem obuhvaćeni su i članovi porodice osiguranika, kao i bračni i vanbračni partner i deca osiguranika, saglasno članu 18-21. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

Svojstvo osiguranika može se steći samo po jednom osnovu osiguranja.

Preduzetniku prestaje svojstvo osiguranika za vreme privremene odjave obavljanja delatnosti, ako za to vreme ne plaća doprinos, osim za vreme trajanja privremene sprečenosti za rad nastale pre privremene odjave, u skladu sa ovim zakonom.

Određena lica koja nisu obuhvaćena prethodno navedenom listom osiguranika i koja ne ispunjavaju uslove da budu osigurani kao članovi porodice osiguranika u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju smatraju se osiguranicima, i to:

1) deca do navršenih 18 godina života, a školska deca i studenti do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, u skladu sa zakonom;

2) lica u vezi sa planiranjem porodice, kao i u toku trudnoće, porođaja i do 12 meseci nakon porođaja;

3) lica starija od 65 godina života;

4) osobe sa invaliditetom čiji je invaliditet utvrđen u skladu sa zakonom;

5) lica u vezi sa lečenjem od zaraznih bolesti koje su utvrđene posebnim zakonom kojim se uređuje oblast zaštite stanovništva od zaraznih bolesti, malignih bolesti, šećerne bolesti, psihoze, epilepsije, multipleks skleroze, lica u terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije, sistemske autoimune bolesti, reumatske groznice, bolesti zavisnosti, oboleli od retkih bolesti, kao i lica obuhvaćena zdravstvenom zaštitom u vezi sa davanjem i primanjem organa, ćelija i tkiva;

6) monasi i monahinje;

7) korisnici novčane socijalne pomoći, odnosno korisnici smeštaja u ustanove socijalne zaštite ili u druge porodice, odnosno korisnici posebne novčane naknade za roditelja, u skladu sa zakonom;

8) korisnici porodične invalidnine, odnosno mesečnog novčanog primanja po propisima o zaštiti boraca, vojnih invalida i civilnih invalida rata;

9) nezaposlena lica čiji su mesečni prihodi ispod prihoda utvrđenih u skladu sa ovim zakonom;

10) korisnici pomoći – članovi porodice čiji je hranilac na odsluženju vojnog roka;

11) lica romske nacionalnosti koja zbog tradicionalnog načina života nemaju prebivalište, odnosno boravište u Republici Srbiji;

12) žrtve nasilja u porodici;

13) žrtve trgovine ljudima;

14) žrtve terorizma;

15) borci kojima je status borca utvrđen u skladu sa propisima o zaštiti boraca.

Način utvrđivanja mesečnog iznosa prihoda kao cenzusa za sticanje svojstva osiguranog lica za nezaposlena lica čiji su mesečni prihodi ispod prihoda utvrđenih u skladu sa ovim zakonom, kao i druga pitanja od značaja za utvrđivanje cenzusa, propisuju ministar nadležan za poslove zdravlja i ministar nadležan za poslove socijalne zaštite.

Osiguranikom, u smislu ovog zakona, smatra se i lice kome je nadležni organ utvrdio status izbeglog, odnosno prognanog lica iz bivših republika SFRJ ili status raseljenog lica ako ispunjava uslov cenzusa mesečnog iznosa prihoda i ako ima boravište na teritoriji Republike Srbije.

Lica osigurana prema pravnim propisima država sa kojima je zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju ostvaruju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju u sadržaju i obimu koji su utvrđeni međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju. Troškove zdravstvene zaštite lica u ovom slučaju snosi Republički fond za zdravstveno osiguranje, a nadoknađuju se u skladu sa međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju.

Ko su lica kojima se u određenim slučajevima obezbeđuju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja?

U skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju, pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na naknadu troškova prevoza u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite, obezbeđuju se licima koja nisu obuhvaćena obaveznim zdravstvenim osiguranjem, samo u slučaju nastanka povrede na radu i profesionalne bolesti i to:

1) učenicima i studentima koji se, u skladu sa zakonom, nalaze na obaveznom proizvodnom radu, profesionalnoj praksi, praktičnoj nastavi ili učenju kroz rad u sistemu dualnog obrazovanja;

2) licima koja, u skladu sa zakonom, obavljaju određene poslove na osnovu ugovora o volonterskom radu;

3) licima koja, u skladu sa zakonom, obavljaju privremene i povremene poslove preko omladinske odnosno studentske zadruge do navršenih 26 godina života, ako su na školovanju;

4) licima koja se nalaze na dodatnom obrazovanju i obuci po uputu organizacije nadležne za zapošljavanje;

5) licima koja učestvuju u organizovanim javnim radovima od opšteg značaja;

6) licima koja učestvuju u akcijama spasavanja ili u zaštiti i spasavanju prilikom elementarnih nepogoda i drugih nesreća;

7) licima angažovanim u vatrogasnim službama za gašenje požara i na obuci za gašenje požara;

8) licima koja se nalaze na osposobljavanju i obučavanju za odbranu i druge vidove obuke za potrebe odbrane zemlje;

9) licima koja su angažovana na obezbeđivanju javnih skupova, kulturnih i sportskih događaja i drugih javnih okupljanja građana;

10) licima koja se nalaze na izdržavanju kazne zatvora dok rade u privrednoj jedinici zavoda za izdržavanje kazne zatvora (radionica, radilište i sl.) i na drugom mestu rada;

11) licima koja obavljaju sezonske poslove u skladu sa propisima kojima se uređuje takav način rada.

Na koji način se stiče i utvrđuje svojstvo osiguranog lica (kartica zdravstvenog osiguranja i potvrda o zdravstvenom osiguranju)?

Svojstvo osiguranog lica stiče se danom nastanka osnova po kome se to svojstvo utvrđuje, a utvrđuje se registracijom u Centralnom registru obaveznog socijalnog osiguranja, odnosno rešenjem Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje. Svojstvo osiguranog lica stiče se samo po jednom osnovu.

Licu kome je utvrđeno svojstvo osiguranog lica matična filijala izdaje, odnosno aktivira ispravu o osiguranju. Isprava o osiguranju je kartica zdravstvenog osiguranja i potvrda o zdravstvenom osiguranju.

Kartica zdravstvenog osiguranja

Kartica zdravstvenog osiguranja sadrži vidljive podatke i podatke koje sadrži kontaktni mikrokontroler (u daljem tekstu: ČIP).

Vidljivi podaci su: ime, prezime, datum rođenja, lični broj osiguranog lica (u daljem tekstu: LBO), broj zdravstvene kartice i serijski broj ČIP-a. Ovi podaci napisani su i Brajevim pismom za slepa i slabovida lica.

ČIP sadrži sledeće identifikacione podatke o osiguraniku: ime, ime jednog roditelja, prezime, adresa (ulica i broj, mesto i opština), jedinstveni matični broj građana (u daljem tekstu: JMBG), odnosno evidencioni broj za strane državljane, datum rođenja, LBO, pol, osnov osiguranja, podatke o obvezniku plaćanja doprinosa.

ČIP sadrži sledeće podatke o članu porodice osiguranika: ime, ime jednog roditelja, prezime, adresa (ulica i broj, mesto i opština), JMBG, odnosno evidencioni broj za strane državljane, datum rođenja, LBO, pol, identifikacione podatke o osiguraniku.

Podaci koje sadrži ČIP koriste se samo u slučaju da davalac zdravstvene usluge nema tehničke mogućnosti da pristupi podacima iz matične evidencije.

Potvrda o zdravstvenom osiguranju

Potvrda o zdravstvenom osiguranju izdaje se osiguranom licu radi korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja do izdavanja kartice zdravstvenog osiguranja.

Potvrda o zdravstvenom osiguranju sadrži podatke o: licu kome se izdaje potvrda, odnosno kome je izdata zdravstvena kartica, osiguraniku, obvezniku doprinosa, roku važenja potvrde, vrsti i obimu prava iz zdravstvenog osiguranja koji osigurano lice ostvaruje sa potvrdom, ime i prezime i potpis ovlašćenog lica, naziv filijale Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje koja je izdala potvrdu, broj i datum izdavanja potvrde.

Podaci o licu kome se izdaje potvrda, odnosno kome je izdata kartica zdravstvenog osiguranja su: ime, ime jednog roditelja, prezime, adresa prebivališta, odnosno boravišta (ulica i broj, poštanski broj i mesto, opština), JMBG, evidencioni broj za strane državljane, pol, datum rođenja, LBO, oznaka osnova osiguranja, naziv osnova osiguranja, naziv države (za strane državljane).

Podaci o osiguraniku su: ime i prezime, JMBG, evidencioni broj za strane državljane, LBO, član porodice, srodstvo lica kome se izdaje kartica zdravstvenog osiguranja sa nosiocem osiguranja. Podaci o obvezniku doprinosa su: naziv i sedište, poreski identifikacioni broj (u daljem tekstu: PIB), JMBG.

Prijava na zdravstveno osiguranje, promena u svojstvu osiguranog lica i odjava sa zdravstvenog osiguranja vrše se u skladu sa propisima kojima se uređuje rad, odnosno jedinstvena prijava na obavezno socijalno osiguranje.

Kada prestaje svojstvo osiguranog lica?

Svojstvo osiguranog lica prestaje danom prestanka osnova po kojem je to svojstvo utvrđeno.

Matična filijala Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje ima pravo da, bez obzira na koji način je utvrđeno svojstvo osiguranog lica, vrši proveru činjenica na osnovu kojih je izvršena prijava na zdravstveno osiguranje i utvrđeno svojstvo osiguranog lica.

U slučaju postojanja sumnje da ugovor o radu na osnovu koga je izvršena prijava na obavezno zdravstveno osiguranje nije zaključen u svrhu obavljanja poslova u skladu sa tim ugovorom, nego isključivo u svrhu ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, matična filijala ima pravo i obavezu na osnovu provere činjenica i prikupljenih dokaza da pokrene postupak pred nadležnim sudom za osporavanje tako zaključenog ugovora o radu.

Koja prava proizilaze iz obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja su: pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na novčane naknade.

Za ostvarivanje ovih prava, osiguranici moraju da imaju staž osiguranja u obaveznom zdravstvenom osiguranju, u svojstvu osiguranika u skladu sa zakonom, u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa prekidima u poslednjih 18 meseci, pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja (ovde je reč o tzv. prethodnom osiguranju).

U prethodno osiguranje računa se vreme od dana kada je stečeno svojstvo osiguranika u skladu sa zakonom, za koje je uplaćen doprinos.

Izuzetno od pravila potrebnog za ispunjenje prethodnog osiguranja, osiguranik ostvaruje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju:

1) povrede na radu ili profesionalne bolesti osiguranika predviđenih članom 11. Zakona o zdravstvenom osiguranju;

2) hitne medicinske pomoći;

3) ostvarivanja prava na naknadu zarade za vreme privremene sprečenosti za rad i to u visini minimalne zarade utvrđene u skladu sa propisima o radu za mesec za koji se naknada zarade isplaćuje.

* Članovi porodice osiguranika ostvaruju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja pod uslovom da osiguranik ispunjava uslove u pogledu prethodnog osiguranja predviđenih Zakonom o zdravstvenom osiguranju.

Šta obuhvata pravo na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, pravo na zdravstvenu zaštitu obezbeđuje se za slučaj nastanka bolesti i povrede van rada, kao i u slučaju povrede na radu ili profesionalne bolesti.

Zdravstvena zaštita pruža se na način da sačuva, unapredi ili povrati zdravstveno stanje osiguranog lica i njegovu sposobnost da radi i zadovolji svoje lične potrebe u skladu sa ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona.

Povredom na radu, smatra se povreda osiguranika koja se dogodi u prostornoj, vremenskoj i uzročnoj povezanosti sa obavljanjem posla po osnovu koga je osiguran, prouzrokovana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizičkim ili hemijskim dejstvom, naglim promenama položaja tela, iznenadnim opterećenjem tela ili drugim promenama fiziološkog stanja organizma; povreda koju osiguranik zaposleni pretrpi pri obavljanju posla na koji nije raspoređen, ali koji obavlja u interesu poslodavca; povreda koju osiguranik pretrpi pri dolasku, odnosno povratku sa posla; oboljenje osiguranika koje je nastalo neposredno ili kao isključiva posledica nesrećnog slučaja ili više sile za vreme obavljanja posla po osnovu koga je osiguran ili u vezi sa njim.

Pod profesionalnim oboljenjem podrazumeva se oboljenje nastalo usled duže izloženosti štetnostima nastalim na radnom mestu.

Povreda na radu utvrđuje se na osnovu izveštaja o povredi na radu koji se dostavlja Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje, odnosno filijali radi utvrđivanja postojanja povrede na radu i ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa ovim zakonom.

Pravo na zdravstvenu zaštitu konkretno obuhvata:

1) mere prevencije i ranog otkrivanja bolesti;

2) preglede i lečenje u vezi sa planiranjem porodice, u toku trudnoće, porođaja i do 12 meseci nakon porođaja;

3) preglede i lečenje u slučaju bolesti i povrede;

4) preglede i lečenje bolesti usta i zuba;

5) medicinsku rehabilitaciju u slučaju bolesti i povrede;

6) lekove;

7) medicinska sredstva.

Koji lekovi su obuhvaćeni Listom lekova koji se propisuju na recept ili izdaju na nalog na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, pravo na lekove obuhvata pravo na lekove sa Liste lekova koji se propisuju na recept ili izdaju na nalog na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Lista lekova). Izuzetno, osiguranom licu obezbeđuje se i lek koji nije na Listi lekova, a medicinski je neophodan za lečenje, pod uslovima utvrđenim opštim aktom iz člana 133. ovog zakona.

Republički fond donosi opšti akt kojim utvrđuje Listu lekova, koja sadrži i neophodne – esencijalne lekove za lečenje bolesti i povreda, bez obzira na uzrok, u skladu sa listom esencijalnih lekova Svetske zdravstvene organizacije i opštim aktom. Tim aktom može se utvrditi doplata za lek, kao i način i uslovi za ostvarivanje doplate.

Ministar zdravlja, na predlog Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, utvrđuje kriterijume, način i uslove za stavljanje lekova na Listu lekova, odnosno za skidanje lekova sa Liste lekova. Radi stavljanja lekova na Listu lekova, izmenu i dopunu Liste lekova, odnosno za skidanje lekova sa Liste lekova, u Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje obrazuje se Centralna komisija za lekove o čemu odluku donosi Upravni odbor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.

Elektronski recept (e-Recept)

Prema odredbama Pravilnika o obrascu i sadržini lekarskog recepta, načinu izdavanja i propisivanja lekova, lekarski recept je obrazac u elektronskom, odnosno papirnom obliku, na kom doktor medicine, odnosno doktor stomatologije propisuje lek za pojedinačnog pacijenta, a koji u apoteci izdaje diplomirani farmaceut, odnosno magistar farmacije.

Projekat uvođenja elektronskog recepta je započet 30. oktobra 2017. godine implementacijskim testom u 10 gradskih opština grada Beograda u zdravstvenim ustanovama primarnog nivoa zdravstvene zaštite. U decembru 2017. godine, uključene su i preostale beogradske opštine, kao i određeni delovi Vojvodine, centralne i južne Srbije, što je u ukupnom broju iznosilo 62 ustanove primarnog nivoa zdravstvene zaštite. U prvom kvartalu 2018. godine završena je implementacija na teritoriji Vojvodine i nastavljeno je širenje ka centralnoj i južnoj Srbiji.

* Izvor teksta

Od 1. jula 2018. godine elektronski recept funkcioniše u 163 zdravstvene ustanove primarnog nivoa zdravstvene zaštite. U narednom periodu očekuje se i integraciju sa ustanovama socijalne zaštite, među kojima su domovi za stara lica. Elektronski recept se može realizovati u 3.600 apoteka širom Srbije koje imaju ugovor sa Republičkim fondom za zdravstveno osiguranje o izdavanju lekova na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. U sistemu je prepisano 38.352.449 elektronskih recepata od čega 2.798.786 obnovljivih recepata (od 2 do 6 meseci, takozvane hronične terapije). Takođe je u sistemu registrovano 5.508 farmaceuta kao i 9.662 lekara koji imaju pravo da prepišu recept.

Koje vrste medicinskih sredstava su dostupne u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, osiguranim licima obezbeđuju se medicinska sredstva na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Medicinska sredstva su:

1) medicinska sredstva koja služe za funkcionalnu i estetsku zamenu izgubljenih delova tela, odnosno za omogućavanje oslonca, sprečavanje nastanka deformiteta i korigovanje postojećih deformiteta, kao i olakšavanje vršenja osnovnih životnih funkcija (medicinsko-tehnička pomagala);

2) medicinska sredstva koja se ugrađuju u organizam osiguranog lica (implantati).

Ministar zdravlja, na predlog Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, utvrđuje vrstu, odnosno klasu i kategoriju medicinsko-tehničkog pomagala, indikacije, trajanje i obnavljanje, kao i uslove i način ostvarivanja prava na medicinsko-tehnička pomagala, kao i vrstu, odnosno klasu i kategoriju implantata, indikacije, trajanje i obnavljanje, kao i uslove i način ostvarivanja prava na implantate. Opštim kojima se ovo utvrđuje može se utvrditi doplata za medicinska sredstva, kao i uslovi i način ostvarivanja doplate.

Pravo na naknadu zarade u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja

Naknada zarade za vreme privremene sprečenosti za rad pripada osiguranicima prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, ako je zdravstveno stanje osiguranika, odnosno člana njegove uže porodice takvo da je osiguranik sprečen za rad iz razloga propisanih ovim zakonom, bez obzira na isplatioca naknade zarade, i to ako je privremeno sprečen za rad:

1) usled bolesti ili povrede van rada;

2) usled profesionalne bolesti ili povrede na radu;

3) zbog bolesti ili komplikacija u vezi sa održavanjem trudnoće;

4) zbog propisane mere obavezne izolacije kao kliconoše ili zbog pojave zaraznih bolesti u njegovoj okolini;

5) zbog nege bolesnog, odnosno povređenog člana uže porodice, pod uslovima utvrđenim ovim zakonom;

6) zbog dobrovoljnog davanja organa, ćelija i tkiva, izuzev dobrovoljnog davanja krvi;

7) u slučaju kada je određen za pratioca bolesnog osiguranog lica upućenog na lečenje ili lekarski pregled u drugo mesto, odnosno dok boravi kao pratilac u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, u skladu sa propisom kojim se uređuje način i uslovi za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Dužinu privremene sprečenosti za rad utvrđuje stručno-medicinski organ Republičkog fonda na osnovu medicinsko-doktrinarnih standarda za utvrđivanje privremene sprečenosti za rad.

Osiguraniku koji u momentu nastupanja privremene sprečenosti za rad nema prethodno osiguranje u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju, pripada pravo na naknadu zarade iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u visini minimalne zarade utvrđene u skladu sa propisima o radu za mesec za koji se naknada zarade isplaćuje.

U kojim slučajevima saglasno odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, osiguraniku koji je privremeno sprečen za rad ne pripada pravo na naknadu zarade?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, osiguraniku privremeno sprečenom za rad ne pripada pravo na naknadu zarade, bez obzira na isplatioca:

1) ako je namerno prouzrokovao privremenu sprečenost za rad;

2) ako je privremena sprečenost za rad prouzrokovana upotrebom alkohola ili upotrebom psihoaktivnih supstanci;

3) ako je namerno sprečavao ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad;

4) ako se bez opravdanog razloga ne podvrgne lečenju, osim ako za lečenje nije potreban pristanak predviđen zakonom;

5) ako se bez opravdanog razloga ne javi:

(1) izabranom lekaru u roku od tri dana od dana nastanka privremene sprečenosti za rad;

(2) prvostepenoj lekarskoj komisiji po uputu izabranog lekara;

(3) stručno-medicinskom organu u roku od tri dana od dana dobijanja poziva za izlazak pred stručno-medicinski organ;

6) ako se za vreme privremene sprečenosti za rad bavi privrednom ili drugom aktivnošću kojom ostvaruje prihode;

7) ako bez dozvole stručno-medicinskog organa Republičkog fonda otputuje iz mesta prebivališta, odnosno boravišta ili ako izabrani lekar, odnosno organ nadležan za kontrolu ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrdi da ne postupa po uputstvu za lečenje;

8) ako prima naknadu zarade po drugim propisima;

9) ako zloupotrebi pravo na korišćenje odsustvovanja sa rada zbog privremene sprečenosti za rad na neki drugi način;

10) ako je na izdržavanju kazne zatvora;

11) ako se prema njemu sprovodi mera bezbednosti obaveznog psihijatrijskog lečenja i čuvanja u zdravstvenoj ustanovi i obaveznog lečenja alkoholičara i narkomana u zdravstvenoj ustanovi;

12) ako najkasnije u roku od 15 dana od dana upućivanja na invalidsku komisiju ne podnese zahtev za pokretanje postupka radi utvrđivanja gubitka radne sposobnosti pred nadležnom organizacijom za penzijsko i invalidsko osiguranje i da o tome pismenim putem obavesti Republički fond u roku od tri radna dana od dana podnošenja zahteva, ili ukoliko taj zahtev odnosno obaveštenje ne podnese član uže porodice ili drugo lice sa kojim osiguranik živi u porodičnom domaćinstvu; ili ako osiguranik živi sam, ukoliko zahtev i obaveštenje ne podnese u roku od 15 dana od dana prestanka razloga zbog kojih nije mogao da podnese zahtev.

Osiguraniku ne pripada naknada zarade od dana kada su utvrđene prethodno navedene okolnosti, za sve vreme dok traju te okolnosti ili njihove posledice.

Ako se prethodno navedene činjenice utvrde posle započinjanja sa korišćenjem prava na naknadu zarade, odnosno posle ostvarivanja prava na naknadu zarade, isplata naknade obustavlja se, odnosno isplatilac naknade ima pravo na povraćaj isplaćenih sredstava.

Preduzetniku i samostalnom umetniku ne pripada naknada zarade iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja ako za vreme privremene sprečenosti za rad nisu privremeno odjavili obavljanje delatnosti, bez obzira ko je isplatilac naknade. Ukoliko u toj situaciji ovi osiguranici imaju zaposlene (jednog ili više), njima pripada 50% od naknade zarade koja bi im pripadala da su odjavili obavljanje delatnosti.

Pravo na naknadu troškova prevoza u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja

Naknada troškova prevoza obezbeđuje se osiguranom licu, kao i pratiocu osiguranog lica, u slučaju upućivanja kod davaoca zdravstvene usluge koji je udaljen najmanje 50 kilometara od mesta njegovog stanovanja, u skladu sa odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju. Naknada pripada osiguranom licu kada je od izabranog lekara, zdravstvene ustanove ili nadležnog stručno-medicinskog organa Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje upućen ili pozvan u drugo mesto u vezi sa ostvarivanjem zdravstvene zaštite ili radi ocene privremene sprečenosti za rad.

Izuzetno, detetu do navršenih 18 godina života i licu starijem od 18 godina života koje je teško duševno ili telesno ometeno u razvoju upućenim na lečenje i rehabilitaciju kod davaoca zdravstvene usluge, van mesta stanovanja i to najmanje dva puta nedeljno, kao i osiguranom licu upućenom na hemodijalizu i hemio i radio terapiju, pripada naknada troškova prevoza na osnovu mišljenja stručno-medicinskog organa.

Osigurano lice ima pravo na naknadu troškova prevoza prema najkraćoj relaciji u visini cene karte autobusa ili drugog razreda voza. Izuzetno, uzimajući u obzir prirodu oboljenja ili povrede, naknada troškova prevoza pripada i za druga prevozna sredstva ako je takav prevoz neophodan.

Osigurano lice može u slučaju neophodne zdravstvene zaštite da koristi sanitet, kao prevozno sredstvo, po nalogu stručno-medicinskog organa Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, a ako mu se i pored utvrđene neophodnosti ne može obezbediti sanitet, osigurano lice ima pravo na naknadu stvarnih troškova prevoza, najviše 10% od cene jednog litra benzina po kilometru.

Koje vrste zdravstvenih usluga su obuhvaćene obaveznim zdravstvenim osiguranjem?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, osiguranim licima obezbeđuju se zdravstvene usluge:

1) U celosti na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, i to:

(1) mere prevencije i ranog otkrivanja bolesti,

(2) preglede i lečenje u vezi sa planiranjem porodice, trudnoćom, porođajem i u postporođajnom periodu, uključujući prekid trudnoće iz medicinskih razloga,

(3) preglede, lečenje i medicinsku rehabilitaciju u slučaju bolesti i povreda dece, učenika i studenata do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, odnosno starijih lica koja su teško telesno ili duševno ometena u razvoju,

(4) preglede i lečenje bolesti usta i zuba kod lica iz člana 63. tač. 1), 10) i 11) Zakona o zdravstvenom osiguranju, kao i preglede i lečenje bolesti usta i zuba u vezi sa trudnoćom i 12 meseci posle porođaja,

(5) preglede i lečenje u vezi sa zaraznim bolestima za koje je zakonom predviđeno sprovođenje mera za sprečavanje njihovog širenja,

(6) preglede i lečenje od malignih bolesti, šećerne bolesti, psihoze, epilepsije, multipleks skleroze, progresivnih neuro-mišićnih bolesti, cerebralne paralize, paraplegije, tetraplegije, trajne hronične bubrežne insuficijencije kod koje je indikovana dijaliza ili transplantacija bubrega, sistemskih autoimunih bolesti, reumatske bolesti i njenih komplikacija i retkih bolesti,

(7) palijativno zbrinjavanje,

(8) preglede i lečenje u vezi sa uzimanjem, davanjem i razmenom organa, ćelija i tkiva za presađivanje od osiguranih i drugih lica za obezbeđivanje zdravstvene zaštite osiguranih lica,

(9) preglede, lečenje i rehabilitaciju zbog profesionalnih bolesti i povreda na radu,

(10) pružanje hitne medicinske i stomatološke pomoći, kao i hitan sanitetski prevoz,

(11) medicinska sredstva, u vezi sa lečenjem bolesti i povreda iz ove tačke;

2) u visini od najmanje 95% od cene zdravstvene usluge iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za:

(1) intenzivnu negu u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi,

(2) operativne zahvate koji se izvode u operacionoj sali, uključujući i implantate za najsloženije i najskuplje zdravstvene usluge,

(3) najsloženije laboratorijske, rendgenske i druge dijagnostičke i terapijske procedure (magnetna rezonanca, skener, nuklearna medicina i dr);

3) u visini od najmanje 80% od cene zdravstvene usluge iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za:

(1) preglede i lečenje od strane izabranog lekara i lekara specijaliste,

(2) laboratorijske, rendgen i druge dijagnostičke i terapijske procedure koje nisu obuhvaćene najsloženijim laboratorijskim, rendgenskim i drugim dijagnostičkim i terapijskim procedurama (magnetna rezonanca, skener, nuklearna medicina i dr),

(3) kućno lečenje,

(4) stomatološke preglede i lečenje u vezi sa povredom zuba i kostiju lica, kao i stomatološke preglede i lečenje zuba pre operacije srca i presađivanja organa, ćelija i tkiva,

(5) lečenje komplikacija karijesa kod dece, učenika i studenata do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, ekstrakcija zuba kao posledice karijesa, kao i izrada pokretnih ortodontskih aparata,

(6) stacionarno lečenje, kao i rehabilitaciju u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi,

(7) preglede i lečenje u dnevnoj bolnici, uključujući i hirurške zahvate van operacione sale,

(8) medicinsku rehabilitaciju u ambulantnim uslovima,

(9) medicinska sredstva, koja nisu obuhvaćena stavom 1. tačka 1) podtačka (11) ovog člana;

4) u visini od najmanje 65% od cene zdravstvene usluge iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za:

(1) izradu akrilatne totalne i subtotalne proteze kod lica starijih od 65 godina života,

(2) očna i slušna pomagala za odrasle,

(3) promenu pola iz medicinskih razloga,

(4) sanitetski prevoz koji nije hitan,

(5) lečenje bolesti čije je rano otkrivanje predmet ciljanog preventivnog pregleda, odnosno skrininga, prema odgovarajućim nacionalnim programima, ukoliko se osigurano lice nije odazvalo ni na jedan poziv u okviru jednog ciklusa pozivanja, niti je svoj izostanak opravdalo, a ta bolest je dijagnostikovana u periodu do narednog ciklusa pozivanja.

Koje vrste zdravstvenih usluga nisu obuhvaćene obaveznim zdravstvenim osiguranjem?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, osiguranim licima u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja ne obezbeđuje se zdravstvena zaštita koja obuhvata sledeće:

1) medicinska ispitivanja radi utvrđivanja zdravstvenog stanja, telesnog oštećenja i invalidnosti u postupcima kod nadležnog organa, odnosno radi ostvarivanja određenih prava kod drugih organa i organizacija (kod osiguravajućih društava, sudova, u krivičnom i predistražnom postupku, kod izdavanja potvrda za vozače motornih vozila, utvrđivanja zdravstvene sposobnosti po predlogu poslodavca, mera u vezi sa bezbednošću i zdravljem na radu itd.), osim ispitivanja po uputu stručno-medicinskih organa, ako ovim zakonom nije drukčije određeno;

2) zdravstvene preglede radi upisa u srednje škole, visokoškolske ustanove i na kurseve, dobijanje uverenja o zdravstvenoj sposobnosti za zasnivanje radnog odnosa, odnosno dobijanje drugih dozvola za rad, dobijanje uverenja o zdravstvenoj sposobnosti za bavljenje rekreacijom i sportom osiguranog lica starijeg od 14 godina života;

3) specifičnu zdravstvenu zaštitu zaposlenih koju obezbeđuje poslodavac iz svojih sredstava, kao društvenu brigu za zdravlje na nivou poslodavca u skladu sa zakonom kojim se uređuje zdravstvena zaštita i obaveznu i preporučenu imunizaciju i hemioprofilaksu zaposlenih u slučaju upućivanja na rad u inostranstvo;

4) korišćenje zdravstvene zaštite u suprotnosti sa načinom i uslovima za ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu koji je propisan ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona;

5) lični komfor i posebnu udobnost smeštaja i lične nege u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno smeštaj u jednokrevetnu ili dvokrevetnu bolničku sobu sa drugim vanstandardnim uslovima smeštaja, a koji nije medicinski neophodan ili se vrši na lični zahtev;

6) zdravstvenu uslugu detoksikacije kod akutnog pijanstva i akutnog korišćenja psihoaktivnih supstanci;

7) kozmetičke hirurške procedure koje imaju za cilj da poboljšaju spoljašnji izgled bez uspostavljanja i vraćanja telesne funkcije, kao i vršenje hirurških estetskih korekcija organa i delova tela, osim za: korekcije urođenih anomalija koje prouzrokuju funkcionalne smetnje, estetske rekonstrukcije dojke nakon izvršene mastektomije jedne ili obe dojke i estetske korekcije dojke nakon izvršene mastektomije druge dojke i estetske korekcije nakon teških povreda, odnosno bolesti koje su neophodne za uspostavljanje bitnih funkcija organa i delova tela;

8) prekid trudnoće iz nemedicinskih razloga;

9) imunizacije koje su vezane za privatni boravak ili za obavljanje određenog posla u inostranstvu i to: obaveznu imunizaciju putnika u međunarodnom saobraćaju protiv zaraznih bolesti po zahtevu zemlje u koju se putuje i preporučenu imunizaciju putnika u međunarodnom saobraćaju u skladu sa propisima kojima se uređuje zaštita stanovništva od zaraznih bolesti;

10) stomatološke usluge koje nisu utvrđene kao pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona;

11) dijagnostiku i lečenje seksualne disfunkcije ili seksualne neadekvatnosti, uključujući impotenciju, zdravstvene usluge, lekove i medicinsko-tehnička pomagala koja su vezana za promenu pola, osim ako ovim zakonom nije drukčije određeno i reverzija prethodne dobrovoljne hirurške sterilizacije;

12) hirurški ili invazivni tretman (uključujući gastični balon) koji se odnosi na redukciju telesne težine, osim ako su medicinski neophodni, dijetetski saveti i program gubitka telesne težine kod lica starijih od 15 godina života, izuzev predlaganja dijetetske ishrane i medikamentozne terapije kod pacijenata sa BMI > 35 kg/m², kod novootkrivenih pacijenata sa šećernom bolešću i pacijenata sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom;

13) metode i postupke alternativne i komplementarne medicine;

14) lekove koji nisu na Listi lekova koji se propisuju na recept ili izdaju na nalog na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (osim u slučaju kada se osiguranom licu obezbeđuje i lek koji nije na Listi lekova, a medicinski je neophodan za lečenje, pod uslovima utvrđenim opštim aktom donetim na osnovu Zakona o zdravstvenom osiguranju), odnosno lekove koji se izdaju bez recepta, profilaktičke lekove i lekove koji služe za promenu atletskih mogućnosti, lekove koji se daju u svrhu kozmetike, za prestanak pušenja, gubitak telesne težine, kao i suplemente hrane za specifične dijete osim za lečenje naslednih metaboličkih bolesti i bolesti praćenih malapsorpcijom;

15) dijagnostiku i lečenje koji su u fazi istraživanja, odnosno eksperimenta, lečenje uz primenu lekova i medicinskih sredstava koji su u fazi kliničkih ispitivanja, dijagnostiku, lečenje i rehabilitaciju, lekove i medicinska sredstva koji nisu pruženi u skladu sa prihvaćenim standardima medicinske, stomatološke i farmaceutske prakse;

16) preglede i lečenje profesionalnih i amaterskih sportista starijih od 14 godina života, koji nisu utvrđeni kao pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno programe medicine sporta koji imaju za cilj poboljšanje sportske sposobnosti;

17) radijalnu keratotomiju ili bilo koju drugu hiruršku proceduru za poboljšanje vida, u slučaju kada se vid može adekvatno poboljšati korišćenjem naočara ili kontaktnih sočiva;

18) sanitetski prevoz u slučaju kada osigurano lice može da bude bezbedno transportovano na drugi adekvatan način i vazdušni prevoz u slučaju kada osigurano lice može biti sigurno transportovano drumskim ili drugim prevozom;

19) hidroterapiju, terapiju hipnozom, elektrohipnozu, elektroslip terapiju, elektronarkozu i narkosintezu;

20) kućnu negu u mestu stanovanja, kao i negu u zdravstvenoj ustanovi koja se prevashodno pruža s ciljem uobičajene lične nege i oporavka, odnosno radi staranja i pomoći pri dnevnim životnim aktivnostima, kao što su pomoć pri hodu, smeštanje i ustajanje iz kreveta, kupanje, oblačenje, spremanje hrane, nadzor nad uzimanjem lekova, i koja nema za cilj dijagnostiku, terapiju ili rehabilitaciju zbog bolesti ili povrede;

21) medicinska sredstva koja nisu obuhvaćena obaveznim zdravstvenim osiguranjem ili koja su preko standarda funkcionalnosti koji je medicinski neophodan za tretman bolesti ili povrede, u skladu sa odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju;

22) lečenje komplikacija koje su posledica zdravstvenih usluga koje se ne obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, u skladu sa ovim zakonom, osim ukoliko lečenje komplikacija podrazumeva pružanje zdravstvenih usluga koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja;

23) preporučenu imunizaciju i hemioprofilaksu, osim preporučene imunizacije i hemioprofilakse iz člana 53. stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju;

24) druge vrste zdravstvenih usluga koje nisu utvrđene kao pravo na zdravstvenu zaštitu, u skladu sa propisom kojim se uređuje obim i sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

* Sve ove navedene usluge plaća osigurano lice iz svojih sredstava, po cenama koje utvrđuje davalac zdravstvene usluge.

Pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu

Osiguranik u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju (prema članu 11. ovog zakona) koga je poslodavac, sa sedištem na teritoriji Republike Srbije, uputio na rad, stručno usavršavanje ili školovanje u državu sa kojom je zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, u skladu sa zaključenim međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju. Član uže porodice osiguranika koji boravi sa osiguranikom u inostranstvu može koristi zdravstvenu zaštitu pod istim uslovima pod kojima zdravstvenu zaštitu koristi i taj osiguranik.

Osiguranik, koji je od strane poslodavca, sa sedištem na teritoriji Republike Srbije, upućen u državu sa kojom nije zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju, ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, ako je:

1) upućen na rad kao zaposlen u domaćem ili mešovitom privrednom društvu, ustanovi, drugoj organizaciji ili kod preduzetnika (detaširani radnici);

2) upućen na rad kao zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca;

3) upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju;

4) na službenom putu.

Osiguranici koji se nalaze u nekoj od prethodno pobrojanih situacija za vreme boravka u inostranstvu imaju pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život osiguranog lica. Pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu, pod istim uslovima kao i taj osiguranik, imaju članovi uže porodice dok sa osiguranikom borave u inostranstvu. Izuzetno, članovi uže porodice osiguranika ne ostvaruju pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu za vreme boravka osiguranika na službenom putu.

Osigurano lice za vreme privatnog boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život osiguranog lica.

Pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, ima osigurano lice ako je njegovo zdravstveno stanje pre njegovog odlaska u inostranstvo takvo da je utvrđeno da ne boluje, odnosno da nije bolovalo od akutnih ili hroničnih bolesti u akutnoj fazi, u poslednjih 12 meseci, za koje je potrebno duže ili stalno lečenje, odnosno da se osigurano lice ne nalazi u stanju koje bi ubrzo po dolasku u inostranstvo zahtevalo lečenje, odnosno smeštaj u stacionarnu zdravstvenu ustanovu, uključujući i druge zdravstvene usluge.

Kada osiguranik može biti upućen na lečenje u inostranstvo?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, osiguranom licu može se izuzetno odobriti lečenje, sprovođenje dijagnostičkih postupaka, odnosno uspostavljanje dijagnoze u inostranstvu, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, za lečenje oboljenja, stanja ili povrede koji se ne mogu uspešno lečiti u Republici Srbiji, odnosno za dijagnostičke postupke koji se ne mogu sprovoditi u Republici Srbiji, odnosno za uspostavljanje dijagnoze koja se ne može uspostaviti u Republici Srbiji, a u državi u koju se osigurano lice upućuje postoji mogućnost za uspešno lečenje tog oboljenja, stanja ili povrede, odnosno za sprovođenje dijagnostičkog postupka ili za uspostavljanje dijagnoze.

Ministar zdravlja, na predlog Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, uređuje bliže uslove i način, kao i vrste oboljenja, stanja ili povreda za koje se može odobriti lečenje, sprovođenje dijagnostičkih postupaka, odnosno uspostavljanje dijagnoze u inostranstvu.

Šta je lista čekanja za pružanje zdravstvenih usluga iz okvira obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, za određene vrste zdravstvenih usluga koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i koje nisu hitne može se utvrditi redosled korišćenja, u zavisnosti od medicinskih indikacija i zdravstvenog stanja osiguranog lica, kao i datuma javljanja davaocu zdravstvenih usluga, s tim da vreme čekanja ne može da ugrozi zdravlje ili život osiguranog lica (u daljem tekstu: lista čekanja).

Republički fond za zdravstveno osiguranje donosi opšti akt kojim utvrđuje vrste zdravstvenih usluga za koje se utvrđuje lista čekanja, kao i kriterijume i standardizovane mere za procenu zdravstvenog stanja osiguranih lica radi formiranja liste čekanja, najduže vreme čekanja za zdravstvene usluge, neophodne podatke, metodologiju za formiranje liste čekanja, kriterijume i merila za formiranje jedinstvene liste čekanja i druga pitanja od značaja za listu čekanja, odnosno jedinstvenu listu čekanja u cilju pružanja zdravstvene usluge osiguranom licu u najkraćem mogućem roku.

Jedinstvenu listu čekanja ustrojava i vodi Republički fond za zdravstveno osiguranje.

Šta podrazumeva plaćanje participacije od strane osiguranog lica u slučaju korišćenja određene zdravstvene usluge ili leka?

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, participacija jeste novčani iznos do punog iznosa koji osigurano lice plaća za korišćenje određene zdravstvene usluge ili ukoliko upotrebljava određeni lek, odnosno novčani iznos koji plaća pravno lice koje osiguranom licu obezbeđuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.

Prema odredbama Pravilnika o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2021. godinu, osigurana lica kojima se obezbeđuje zdravstvena zaštita iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u punom iznosu, bez plaćanja participacije, jesu:

1) ratni vojni invalidi, mirnodopski vojni invalidi i civilni invalidi rata;

2) slepa lica i trajno nepokretna lica, kao i lica koja ostvaruju novčanu naknadu za pomoć i negu drugog lica, u skladu sa zakonom;

3) dobrovoljni davaoci krvi koji su krv dali deset i više puta, osim za lekove sa Liste lekova koji se propisuju na recept ili izdaju na nalog na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i za medicinska sredstva;

4) dobrovoljni davaoci krvi koji su krv dali manje od deset puta, osim za lekove sa Liste lekova koji se propisuju na recept ili izdaju na nalog na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i za medicinska sredstva, u roku od 12 meseci posle svakog davanja krvi;

5) živi davaoci organa, osim za lekove sa Liste lekova koji se propisuju na recept ili izdaju na nalog na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i za medicinska sredstva;

6) davaoci ćelija i tkiva, osim za lekove sa Liste lekova koji se propisuju na recept ili izdaju na nalog na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i za medicinska sredstva.

Obaveze plaćanja participacije oslobođena su i lica koja su svojstvo osiguranika u smislu Zakona o zdravstvenom osiguranju stekla kao:

1) deca do navršenih 18 godina života, a školska deca i studenti do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, u skladu sa zakonom;

2) lica u vezi sa planiranjem porodice, kao i u toku trudnoće, porođaja i do 12 meseci nakon porođaja;

3) lica starija od 65 godina života;

4) osobe sa invaliditetom čiji je invaliditet utvrđen, u skladu sa zakonom;

5) lica u vezi sa lečenjem od zaraznih bolesti koje su utvrđene posebnim zakonom kojim se uređuje oblast zaštite stanovništva od zaraznih bolesti, malignih bolesti, šećerne bolesti, psihoze, epilepsije, multiple skleroze, lica u terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije, sistemske autoimune bolesti, reumatske groznice, bolesti zavisnosti, oboleli od retkih bolesti, kao i lica obuhvaćena zdravstvenom zaštitom u vezi sa davanjem i primanjem organa, ćelija i tkiva;

6) monasi i monahinje;

7) korisnici novčane socijalne pomoći, odnosno korisnici smeštaja u ustanove socijalne zaštite ili u druge porodice, odnosno korisnici posebne novčane naknade za roditelja, u skladu sa zakonom;

8) korisnici porodične invalidnine, odnosno mesečnog novčanog primanja po propisima o zaštiti boraca, vojnih invalida i civilnih invalida rata;

9) nezaposlena lica čiji su mesečni prihodi ispod prihoda utvrđenih u skladu sa zakonom;

10) korisnici pomoći – članovi porodice čiji je hranilac na odsluženju vojnog roka;

11) lica romske nacionalnosti koja zbog tradicionalnog načina života nemaju prebivalište, odnosno boravište u Republici Srbiji;

12) žrtve nasilja u porodici;

13) žrtve trgovine ljudima;

14) žrtve terorizma;

15) borci kojima je status borca utvrđen u skladu sa propisima o zaštiti boraca;

16) lice kome je nadležni organ utvrdio status izbeglog, odnosno prognanog lica iz bivših republika SFRJ ili status raseljenog lica ako ispunjava uslov iz zakona i ako ima boravište na teritoriji Republike Srbije.

Članovima uže porodice osiguranika iz tač. 7)-9), 11) i 16) obezbeđuje se ostvarivanje zdravstvene zaštite iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, u punom iznosu bez plaćanja participacije, pod uslovima propisanim Zakonom o zdravstvenom osiguranju.

Davalac zdravstvene usluge dužan je da osiguranom licu izda račun o naplaćenoj participaciji.

Osigurano lice dužno je da čuva sve račune o naplaćenoj participaciji u toku jedne kalendarske godine, koji služe kao dokaz u postupku utvrđivanja prava na povraćaj sredstava uplaćenih iznad najvišeg godišnjeg iznosa, odnosno najvišeg iznosa participacije po određenoj vrsti zdravstvene usluge, kao i druge račune za naplaćene zdravstvene usluge radi ostvarivanja prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.

Ministar zdravlja na predlog Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje za svaku kalendarsku godinu donosi Pravilnik o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji.

Kako se može ostvariti pravo na refundaciju troškova za pruženu zdravstvenu uslugu u privatnoj praksi u situaciji kada ta usluga nije mogla biti pružena u državnoj zdravstvenoj ustanovi?

Prema odredbama Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, zdravstvena ustanova sa kojom je matična filijala zaključila ugovor, dužna je da zakaže specijalističko-konsultativni i dijagnostički pregled za koji nije propisano utvrđivanje liste čekanja, najkasnije u roku od 30 dana od dana javljanja osiguranog lica zdravstvenoj ustanovi sa lekarskim uputom ukoliko pregled nije hitan i ako se kod zdravstvene ustanove ne može obaviti odmah po javljanju osiguranog lica na pregled.

Osiguranom licu koje ne može da bude primljeno na zakazani pregled u roku od 30 dana, zdravstvena ustanova je dužna da na lekarskom uputu upiše i pečatom overi datum zakazanog pregleda ili da mu izda pisanu potvrdu koju potpisuje direktor zdravstvene ustanove. Potvrda sadrži pismenu informaciju zdravstvene ustanove o razlozima zbog kojih osigurano lice nije primljeno na pregled, odnosno medicinsku rehabilitaciju. U tom slučaju, osigurano lice potrebnu zdravstvenu uslugu može da obavi u privatnoj praksi ili u dopunskom radu kod zdravstvene ustanove sa kojom je zaključen ugovor. Troškove pregleda izvršene na takav način snosi osigurano lice iz sopstvenih sredstava.

Osigurano lice ima pravo da podnese matičnoj filijali zahtev za refundaciju troškova za pružene zdravstvene usluge u privatnoj praksi, odnosno dopunskom radu kod zdravstvene ustanove. Zahtev se podnosi na “Obrascu REF-1” (obrazac se nalazi u prilogu).

Uz zahtev za refundaciju na propisanom obrascu, osiguranik treba da podnese i sledeću dokumentaciju:

- uput za pregled kod zdravstvene ustanove sa evidentiranim datumom zakazivanja pregleda ili uput za pregled u zdravstvenoj ustanovi sa potvrdom;

- račun o plaćenom pregledu;

- medicinsku dokumentaciju (specijalistički nalaz i dr);

- fotokopiju zdravstvene knjižice.

Ukoliko matična filijala u sprovedenom postupku utvrdi da je zahtev osnovan, izvršiće refundaciju troškova osiguranom licu u visini stvarnih troškova uz umanjenje za iznos participacije ako osigurano lice ima obavezu plaćanja participacije za pruženu uslugu.

Da li zdravstvena usluga može biti pružena određenom licu koje nema odgovarajuću ispravu zdravstvenog osiguranja, i ko će snositi troškove tako pružene zdravstvene usluge?

Prema odredbama iz člana 125. Zakona o zdravstvenom osiguranju, prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruju se na osnovu overene isprave o osiguranju. Overu isprave vrši matična filijala na osnovu dokaza da je uplaćen dospeli doprinos, kao i na osnovu drugih dokaza.

Ako isprava o osiguranju nije overena zbog toga što dospeli doprinos nije plaćen, izvršiće se naknadna overa kada taj doprinos bude uplaćen.

U slučaju da nije izvršena uplata dospelog doprinosa, pravo na zdravstvenu zaštitu može da se koristi na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u sledećim slučajevima:

1) hitne medicinske pomoći;

2) ciljanih preventivnih pregleda – skrininga prema odgovarajućim nacionalnim programima;

3) obavezne imunizacije prema propisima kojima se uređuje zdravstvena zaštita stanovništva od zaraznih bolesti;

4) palijativnog zbrinjavanja.

U ovim pobrojanim slučajevima, lice kome je potrebna neka od tih medicinskih usluga, a nema potrebnu ispravu o zdravstvenom osiguranju jer doprinosi nisu uplaćeni, neće snositi troškove za konkretne usluge.

U skladu sa odredbama iz člana 60. Zakona o zdravstvenom osiguranju, hitna medicinska pomoć jeste neposredna – trenutna medicinska pomoć koja se pruža da bi se izbeglo dovođenje osiguranog lica u životnu opasnost, odnosno nepopravljivo oštećenje njegovog zdravlja ili smrt, kao i medicinska pomoć koja se pruži u roku od 12 sati od momenta prijema osiguranog lica u zdravstvenu ustanovu, odnosno privatnu praksu da bi se izbeglo dovođenje osiguranog lica u životnu opasnost, odnosno nepopravljivo oštećenje njegovog zdravlja ili smrt.

Pravo trudnice na zdravstveno osiguranje

Prema odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju, trudnica koja ne ispunjava uslove za svojstvo osiguranika, ili to svojstvo ne može ostvariti kao član porodice osiguranika, imaće pravo na obavezno zdravstveno osiguranje u toku trudnoće, porođaja i do 12 meseci nakon porođaja.

Osigurano lice – trudnica ima pravo na refundaciju troškova za zdravstvenu uslugu, dijagnostiku, lek, odnosno medicinsko sredstvo u vezi sa trudnoćom koje je platila kod zdravstvene ustanove sa kojom je zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, odnosno u privatnoj praksi zbog nemogućnosti da joj se kod zdravstvene ustanove sa kojom je zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite obezbedi zdravstvena usluga ili dijagnostika radi čijeg obavljanja je upućena, odnosno lek ili medicinsko sredstvo koje joj je propisano.

Trudnica ima pravo na refundaciju troškova ukoliko joj zdravstvena usluga nije obezbeđena u roku od tri dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi, a reč je o uslugama koje spadaju u obim i sadržaj zdravstvene zaštite koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Za refundaciju troškova, trudnica podnosi zahtev matičnoj filijali uz koji prilaže medicinsku dokumentaciju, račun o plaćenim troškovima i fotokopiju zdravstvene knjižice.

Ako matična filijala u sprovedenom postupku utvrdi da je zahtev osnovan, izvršiće refundaciju troškova trudnici u visini stvarnih troškova.